Kwaliteit in de zorg: een gedachtengang

In het Financieel Dagblad van 13 mei stonden drie stukken over de vrije artsenkeuze en hoe dit kwaliteit in de zorg, en de betaalbaarheid, wel of niet ten goede zou komen. Het meest opvallende hieraan voor mij was dat bij de hele discussie over kwaliteit in de zorg en de vrije artsenkeuze, de artsen (en patiënten) niet betrokken worden.

In het tweeluik over de vrije artsenkeuze komen een zorgverzekeraar (Diana Monissen van Friesland zorgverzekeraars) en een ondernemer (Loek Winter) aan het woord. Verderop in dezelfde krant staat een ingezonden brief van een hoogleraar (Harrie Verboon). Bij mijn visievorming (en ik ben geen zorgkenner of -expert, slechts iemand die zijn boerenverstand hierop loslaat) betrek ik vervolgens ook de TED talk van Stefan Larsson over kwaliteit in de zorg op internationaal niveau.

Vrije artsenkeuze

De stukken in het FD gaan over de vrije artsenkeuze, het zogenaamde artikel 13. Dit gaat, simplistisch uitgelegd, over de vrijheid die een patiënt heeft om zelf zijn arts te kiezen. Als die arts (lees het ziekenhuis) geen contract heeft met de zorgverzekeraar is de verzekeraar op dit moment verplicht toch 80% van de kosten te vergoeden. In de nieuwe zorgwet staat dit artikel ter discussie. Dat zou dus inhouden dat een ziekenhuis zonder contract ook nul euro krijgt van die zorgverzekeraar, met als gevolg dat de patiënt dit ziekenhuis echt niet kan kiezen.

In de drie artikelen in het FD stelt de bestuursvoorzitter van de zorgverzekeraar dat het afschaffen van de vrije artsenkeuze goed is. Ze stelt namelijk dat ze ziekenhuizen waar de zorg ‘onder de maat is’ op deze manier uit kunnen sluiten. Het zou de zorg in zijn geheel naar een hoger niveau tillen.

Loek Winter, de ondernemer, stelt dat het dan gedaan is met de innovatie in de zorg. Hij had zijn ziekenhuizen en zorginstellingen, die net iets anders werken, dan nooit kunnen opstarten. Ze krijgen geen kans van de verzekeraars stelt hij. Innovatieve zorgconcepten worden pas geaccepteerd als ze zich meerdere jaren hebben bewezen en je moet die jaren wel kunnen financieren. Op deze manier kunnen ze nog een deel vergoed krijgen en bewijzen dat het werkt.

De hoogleraar openbare financiën Harrie Verboon stelt dat vrije artsenkeuze de kosten onnodig doet stijgen. Hij is niet bang voor het feit dat zorgverzekeraars alleen letten op goedkope zorg, want volgens hem zou een zorgverzekeraar die zijn klanten enkel naar de slechte zorginstellingen toe leidt vanuit het kostenaspect in no time zijn klanten kwijt zijn. Ook stelt hij dat de patiënt hierin een vervelende dubbelrol heeft. Hij wil bij de verzekering namelijk zo goedkoop mogelijk uit zijn, maar qua zorg de beste (en dus duurste) zorg hebben. Dat staat haaks op elkaar.

Klant – Patiënt

De klant-patiënt verhouding van de hoogleraar snijdt zeker hout. Daar zit een groot probleem. We shoppen om een goedkope zorgverzekering, maar we willen de beste zorg. Echter heb ik bezwaar tegen de stelling dat “de beste zorg ook de duurste is”. Daar is namelijk geen bewijs voor. Het is altijd een assumptie dat het beste het duurste is, maar in de praktijk is dat doorgaans helemaal niet zo.

Verder zou ik de heer Verboon eens willen uitnodigen om uit zijn ivoren toren te komen. Immers stelt hij dat slechte kwaliteit zou leiden tot een vertrek van klanten. Daar is genoeg bewijs voor dat dat niet zo is. De “Youp tegen T-Mobile” – actie bewijst dat wel, het heeft ze bijna geen klant gekost terwijl er toen toch heel duidelijk een case was dat T-Mobile met afstand de slechtste kwaliteit had van alle aanbieders. Zo zijn er nog tientallen voorbeelden te vinden. Mensen zijn hardleers als het goedkoper is. Dus dat argument gaat gewoon niet op.

Tot slot ben ik benieuwd hoe mevrouw Monissen denkt de kwaliteit van zorg te kunnen meten als verzekeraar. Wie heeft binnen de verzekeraars voldoende medische kennis om daar iets over te zeggen? Nog even naast het feit dat het uiteindelijk financiële bedrijven zijn, waar het geld altijd prioriteit nummer 1 is. Ik geloof verder ook niet dat de patiënt weet wat de beste zorg is. Die weet wat hij als prettig ervaren heeft. Je kan de patiënt dus vragen of hij de meest klantvriendelijke zorg heeft gehad, maar de beste? Nee. Zeker omdat bijvoorbeeld dode patiënten niet meer klagen is dit ook niet de meest betrouwbare bron van kwaliteitsmeting.

Wat dan wel?

Ik wil hier graag refereren aan de TED talk van Stefan Larsson (zie hieronder). Deze geeft een mooi voorbeeld van een groep Zweedse artsen die heupoperaties doen. Die samen bepaald hebben wat kwaliteit is. Dat is een lang proces (heeft ze twee jaar gekost), maar het is vooral ook duurzame kwaliteit. Hierin wegen ze bijvoorbeeld mee hoeveel patiënten binnen 10 jaar opnieuw een heupoperatie moeten ondergaan. Uiteindelijk geloof ik dat een groep artsen onderling het beste kan bepalen welke hard meetbare factoren de uiteindelijke kwaliteit meten.

Vervolgens (en dat is het meest boeiend) rapporteren ze elk jaar per arts op deze kwaliteitsnormen en leren ze van elkaar. Dat heeft dus waarde, voor de patiënten, maar ook voor de verzekeraars. Lange termijn kwaliteit is namelijk ook minder kosten op de lange termijn. Een extra operatie is zeer kostbaar.

Interessant aan de deze TED talk is dat Larsson zegt dat de kosten enorm zijn gedaald voor alle operaties waar dit is gedaan. Door goed te benchmarken en echt vast te leggen wat kwaliteit is en vervolgens van elkaar te leren, zie je dat de beste artsen vaak helemaal niet de duurste zijn. Kwaliteit kost geen geld, kwaliteit in de zorg bespaart veel geld. Zowel de ingrepen zelf als op de lange termijn doordat er later minder mis gaat.

In Nederland wordt helaas niet gekeken naar kwaliteit. Recent heeft zelfs de Orde van Medische specialisten zijn steun uitgesproken voor een effectiviteitsonderzoek. Geen woord over kwaliteit van de behandeling, enkel de effectiviteit (dus wat is kostentechnisch het gunstigste)

Voor de helderheid: deze kwaliteitsnormen moeten dus per vakgebied worden vastgesteld.  De kritiek op de huidige Nederlandse manier van ‘kwaliteit’ vergelijken snap ik heel goed. Het aantal sterfgevallen in een ziekenhuis lijkt een interessant criterium, maar een sterfgeval bij een open hart operatie is een stuk ‘logischer’ dan bij een heupoperatie. De kwaliteitsnormen moeten dus per type operatie door de artsen die die operaties doen worden vastgesteld.

Een oplossing die ik zou willen aandragen met betrekking tot de kosten is dat de patiënt zelf een deel zou betalen. Indien een niet gecontracteerd arts meer vraagt dan de duurste gecontracteerde arts zou de patiënt dat zelf moeten bijbetalen. Dan maak je het ‘shoppen’ voor de goedkoopste verzekeraar en de duurste arts dus voor rekening van de klant-patiënt. Hij kan altijd terecht bij de gecontracteerde artsen, wil je een ander die duurder is, dan betaal je bij.

Conclusie

De kwaliteit van de zorg moet bepaald worden door de mensen die daar het meeste verstand van hebben. De artsen zelf. Dus niet de zorgverzekeraars en ook niet de zorgbestuurders (die onderhandelen met de verzekeraars). Mogelijk kan het oordeel van de patiënt op klantvriendelijkheid hierin meewegen, maar de echte kwaliteit moeten de artsen bepalen. Vervolgens moeten deze artsen ook volledige openheid van zaken geven over deze kwaliteit. Ik zou de Orde van Medisch Specialisten dus willen oproepen om hun leden per vakgebied te laten bepalen wat nu echte kwaliteitscriteria zijn.

Als dit zou gebeuren ben je volgens mij van al het gezeur af, maar tot die tijd (en misschien ook wel er na) zal er een discussie blijven over de kosten. Daarom stel ik dat elke verzekeraar wel de kosten zou moeten betalen van niet gecontracteerde zorg, maar tot een bepaald bedrag. Oftewel het hoogste bedrag dat ze toch vergoeden of misschien bij bepaalde ingrepen zou de overheid een bepaald minimaal bedrag moeten vaststellen. Wil de arts meer, betaalt de patiënt bij.